A perda involuntária de urina é um sintoma que define um problema de saúde pública com um impacto social e económico considerável.

Na mulher a incontinência urinária existe em todos os grupos etários. Nas mulheres jovens e em idade adulta a prevalência é de 20-30 % aumentando progressivamente com a idade podendo no idoso atingir 30-50%.
 

Quais as causas da Incontinência Urinária?

Existem variados tipos de incontinência urinária mas quando se fala de incontinência feminina referimo-nos fundamentalmente a três tipos:

– Incontinência urinária de esforço – perda de urina relacionada com o esforço, sem sensação de vontade de urinar ou de bexiga cheia, que pode ocorrer predominantemente na mulher jovem e em idade adulta.
– Incontinência urinária de urgência – perda de urina acompanhada ou imediatamente antecedida por uma vontade súbita ou urgência miccional, que é mais frequente na mulher idosa.
– Incontinência urinária mista – incontinência que associa ambas as anteriores.

Os mecanismos de incontinência por esforço e por urgência são diferentes e os tratamentos respectivos, também.

Quando as perdas de urina são causadas por esforço, o defeito é do mecanismo esfincteriano ou seja o mecanismo que impede que a urina saia da bexiga, enquanto esta vai enchendo. Este mecanismo é complexo, mas basicamente podemos falar do esfíncter propriamente dito (músculo que rodeia a uretra e cuja contracção a encerra), e do sistema de suporte da bexiga e uretra na bacia, constituído por músculos e ligamentos, cuja integridade é importante para o funcionamento adequado do esfíncter. A maioria dos casos de incontinência por esforço são por deficiência deste “pavimento” da bacia pélvica, e associa-se frequentemente ao que é vulgarmente conhecido como “bexiga descaída”, ou cistocele. Quando a razão das perdas ao esforço é por lesão do próprio esfíncter, o que é menos frequente, a doença é habitualmente grave e as perdas volumosas e frequentes.

Há evidência que demonstra que muitos casos de perda de suporte dos órgãos pélvicos tem a ver com a herança genética, em que o colagénio, tecido fibroso que constitui os ligamentos e fáscias de sustentação tem uma resistência menor e com os esforços, ao longo do tempo vai cedendo. As alterações atróficas da vagina e uretra muito frequentes na mulher após menopausa, são outro factor importante. Também traumatismos como, partos sobretudo complicados, cirurgias pélvicas ou acidentes com fractura da bacia, são factores de risco para incontinência de esforço. A obesidade, obstipação crónica e tabagismo também foram implicadas como factores de risco.

– Infecções do aparelho urinário que possam desencadear incontinência
A incontinência urinária de urgência ocorre na sequência de contracções da bexiga involuntárias ou por diminuição da capacidade normal da bexiga. Muitas vezes não é possível identificar uma causa específica. Estudos recentes conseguiram demonstrar uma associação entre prolapso dos órgãos pélvicos e urgência urinária e incontinência por essa mesma urgência. No entanto a incontinência de urgência pode resultar de infecções urinárias, tuberculose uro-genital, tumores da bexiga, litíase da bexiga, lesão neurológica ou radioterapia. Na avaliação desta doença é necessário excluir outras doenças que apresentam a incontinência como sintoma.
 

Como se faz o diagnóstico das incontinências?

A história clínica médica é fundamental. O seu médico procurará identificar o tipo e a gravidade da incontinência pelos sintomas apresentados. São investigados os antecedentes causais relevantes e o impacto da doença na qualidade de vida da doente.
É igualmente importante a observação geral da doente e particularmente o exame ginecológico.

Os exames pedidos para esclarecimento do quadro clínico dependem muito dos dados colhidos na entrevista clínica e na observação.

O estudo mais relevante para avaliar a incontinência é um conjunto de exames, globalmente denominado Estudo Urodinâmico – Este estudo realiza-se com a introdução de um catéter de pequeno calibre na bexiga. Este permite introduzir água para encher a bexiga e por outro lado, simultaneamente, medir a variação das pressões no seu interior. Um outro aparelho associado mede o fluxo urinário. Há vários testes que se podem fazer com este sistema. Serão seleccionados os que forem relevantes para esclarecer o conjunto de queixas das doentes. Há outras observações que não sendo formalmente parte do estudo urodinâmico são tão informativas e complementares ao mesmo que também se podem considerar como uma extensão do Estudo Urodinâmico. São o Diário Miccional, que é apenas o registo do número e volume das micções (e eventualmente o horário das perdas), a medição ecográfica do resíduo após a micção e o “Pad Test” (Teste dos pensos” que avalia objectivamente a gravidade da incontinência pela medição do peso da urina nos pensos usados.

Outros exames servem para fazer diagnósticos diferenciais, isto é diagnosticar doenças associadas ou que se apresentem com o sintoma, incontinência urinária. São análises com urinocultura (colheita de urina asséptica para diagnóstico de infecções), ecografias do aparelho urinário, endoscopias para observar o interior da bexiga, TAC, Urografia...
 

Que tratamentos existem para a incontinência?

O tratamento da incontinência urinária da mulher é possível em todos os grupos etários e é curável frequentemente.

Factores potencialmente reversíveis para o desencadear da incontinência devem ser modificados.

Na incontinência urinária de esforço, sobretudo na ligeira, pode-se optar inicialmente por tratamento com exercícios que fortaleçam os músculos pélvicos. Os exercícios podem ser realizados pela própria doente ou com auxílio de fisioterapeutas e de técnicas específicas como biofeedback e electroestimulação. A utilização de medicamentos na incontinência urinária de esforço tem actualmente eficácia limitada.

Na incontinência por urgência também estão indicadas algumas alterações do estilo de vida como micção cronometrada e controle da ingestão de líquidos. Existem também técnicas de reabilitação do pavimento pélvico que podem contribuir para a melhoria dos sintomas. No entanto é o tratamento medicamentoso que permite com maior eficácia uma melhoria clínica.

A cirurgia tem um papel muito importante não apenas pela sua elevada eficácia mas também pela sua simplicidade de execução com mínimos efeitos indesejáveis para o doente. As técnicas cirúrgicas de eleição actualmente passam pela colocação de fitas de material sintético (existem inúmeros tipos no mercado), sob a uretra, por meio de uma abordagem vaginal, com uma pequena incisão de um a dois centímetros. A intervenção é habitualmente feita sob anestesia loco-regional, embora algumas técnicas se possam fazer apenas com anestesia local. A intervenção dura poucos minutos. O internamento é geralmente de um dia embora se possa fazer em ambulatório, também. A recuperação é rápida, em poucos dias a doente pode voltar à actividade normal.

Tem uma alta taxa de sucesso, acima de 90% e ao contrário das técnicas clássicas com cirurgia aberta, a taxa de recidivas é extremamente baixa. É uma cirurgia muito segura e a taxa de complicações é baixa. As mais frequentes são a hipercorrecção, que obriga à secção da fita (geralmente com manutenção da continência), a exteriorização para a vagina ou a migração para o interior da uretra, o que requer a extracção da fita, no todo ou em parte. São raras, a hemorragia grave e as infecções da prótese.

Publicado em Janeiro 2010