Sobre a bexiga (esse órgão sofisticado) e a continência

A bexiga armazena urina graças à sua capacidade de mudar de forma e volume e com o auxílio de um sistema grosseiramente parecido com uma válvula que abre apenas quando recebe a autorização de um centro de controle no cérebro. A próstata, um órgão que envolve os primeiros centímetros da uretra, está intimamente relacionada com esta “comporta”, contribuindo para o seu encerramento até à fase de esvaziamento.

Este ciclo de funcionamento em duas fases que se alternam sucessivamente está sujeito a um mecanismo de controle complexo que inclui a regulação por centros cerebrais e confere à bexiga um carácter quase exclusivamente social – a definição mais aceite de armazenamento eficaz da urina refere a retenção de um volume socialmente aceitável a uma pressão baixa sem hiperactividade do músculo vesical (detrusor) e com boa competência do esfíncter. Mais, este funcionamento deve ter uma reserva funcional que permita fazer frente a influências externas, como por exemplo a tosse e o riso e outras situações que aumentem rapidamente a pressão no interior do abdómen.

A perda involuntária de urina é, por definição, uma perturbação da fase de armazenamento do funcionamento da bexiga, podendo ter na sua origem diversos problemas. No sexo masculino, a incontinência urinária é globalmente menos frequente que no sexo feminino, especialmente no que diz respeito a perdas relacionadas com esforço – a presença da próstata e uma mais firme ancoragem da bexiga na bacia são vantagens determinantes, não havendo ainda outros factores de risco importantes como a gravidez e o parto.
 

Incontinência urinária associada a urgência

A actividade inadequada do detrusor pode apresentar-se por um conjunto variável de manifestações, das quais as mais frequentes são o aumento da frequência das micções e a dificuldade em adiar uma micção e a mais extrema será a incontinência associada a estes episódios chamados de urgência ou imperiosidade. No entanto, este cenário é pouco específico e pode traduzir um problema próprio do músculo ou dos centros nervosos de controle, bem como a influência de outras doenças da bexiga ou da vizinha próstata.

O doente deve ser inicialmente avaliado para a presença de infecção ou de tumor, na bexiga ou na próstata, e se alguma destas condições for diagnosticada deve ser considerado prioritário o seu tratamento. Um sinal que também pode ser referido por doentes com qualquer destas doenças é o aparecimento de sangue na urina (hematúria).

Na ausência de infecção e de tumor, outras influências externas à bexiga devem ser consideradas, como doenças neurológicas ou traumatismos pélvicos.

Finalmente, e porque nem sempre o que é mais comum deve ser equacionado primeiro, há que pensar na hiperplasia benigna da próstata e na hiperactividade intrínseca do detrusor, causas mais comuns de queixas urinárias irritativas em homens adultos acima dos 50 anos. O diagnóstico entre estas duas entidades pode ser mais difícil e o tratamento oscilará entre medicações mais dirigidas para o crescimento da próstata e outras mais para a instabilidade da bexiga; na verdade, o crescimento da próstata pode ser a causa da instabilidade da bexiga e haverá casos que beneficiem da combinação das duas linhas de tratamento. Um subgrupo de doentes com próstatas francamente obstrutivas pode apresentar aquilo que se chama de incontinência paradoxal: a obstrução é tão marcada que a bexiga não consegue esvaziar e portanto perde a sua capacidade funcional, qualquer pequeno aumento da pressão nesta bexiga sempre cheia vence a resistência do esfíncter e há saída de pequena quantidade de urina mesmo sem sensação de vontade.

Em resumo, em qualquer destes cenários a incontinência deve ser encarada como uma manifestação de uma doença que importa diagnosticar para poder tratar.
 

Incontinência urinária após cirurgia da próstata

A incontinência acontece com uma relativa frequência em homens submetidos a cirurgia para tratamento de doenças da próstata. A perda de urina associada a esforços, tosse e riso é mesmo, no sexo masculino, uma consequência quase exclusiva de alguma forma de cirurgia da próstata.

O doente deve ser esclarecido e preparado para esta possibilidade e deve compreender, aquando da proposta da intervenção, que pelo menos temporariamente a incontinência pode ensombrar a sua qualidade de vida.

A remoção de toda ou parte da próstata altera o complexo mecanismo da continência e ainda pode interferir na estabilidade da bexiga: após a cirurgia, é frequente os doentes apresentarem algumas dificuldades com a continência, sendo certo que nas mãos de cirurgiões experimentados este risco é menor (2-4% de incontinência após prostatectomia radical para tratamento de tumores malignos, menos ainda na sequência de cirurgias para tratamento de doenças benignas). A recuperação ocorre habitualmente de forma espontânea nos primeiros meses numa grande maioria de casos (até 80% de continência aos 3 meses) e algumas modificações do quotidiano podem facilitar essa evolução.

O reforço dos músculos do pavimento pélvico é uma das medidas mais recomendadas para acelerar a recuperação da continência, e consegue-se com a realização de um conjunto de exercícios que treinam os músculos auxiliares do encerramento da uretra. Estes exercícios são ensinados ao doente e podem ser amplificados com sistemas de estimulação eléctrica.

O recurso a medicamentos pode ser necessário e o grupo dos anticolinérgicos permite aumentar a capacidade da bexiga e diminuir a frequência das micções.

Perante a necessidade de opções mais agressivas, existem diversas alternativas cirúrgicas, desde a injecção de colagéneo ou substâncias inertes em redor da uretra até à implantação de um esfíncter artificial comandável pelo doente, passando pela colocação de fitas sintéticas que suspendem e comprimem a uretra. 

Publicado em Abril 2010