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Tumores do Pénis

Pedro José Soares dos Santos – Assistente Hospitalar – Hospital Garcia da Horta


O cancro do pénis na europa e na américa do norte é uma doença rara (incidência é de 0,1 a 0,9 por 100.000 habitantes), onde a existência alargada de redes sanitárias, o nível de vida e a cultura da saúde das populações favorecem os bons hábitos de higiene – cruciais para prevenir o aparecimento da doença. Enquanto que em países sul-americanos e africanos representa cerca de 12% dos tumores que atingem o homem, chegando mesmo a superar em número as neoplasias da bexiga e da próstata.

As lesões do pénis podem ser classificadas em benignas, pré-malignas e malignas.

A variedade de lesões benignas que pode ocorrer no pénis inclui as de origem cutânea (papilomas coronais e balanite de Zoon) e as de origem mesenquimatosa (quistos, fibromas, angiomas, lipomas, miomas, etc.).

As lesões do pénis pré-malignas (com potencial de malignização ou de forte associação a doença maligna) são o corno cutâneo, a balanite xerótica obliterans e a leucoplaquia. O corno cutâneo apresenta-se como uma protuberância queratinizada, que se desenvolve sobre uma lesão prévia e que tem como terapêutica a excisão cirúrgica. A balanite xerótica obliterans surge na glande ou no prepúcio como uma mácula ou uma fina placa esbranquiçada, que pode mesmo atingir o meato uretral e a uretra, sendo o tratamento com corticoides tópicos ou cirúrgico dependente da extensão da doença e suas complicações. A leucoplaquia aparece, mais frequentemente em doentes diabéticos, sob a forma de uma placa esbranquiçada na proximidade do meato uretral, recomendando-se como terapêutica a excisão cirúrgica associada a circuncisão.

As lesões malignas podem ser divididas em lesões primárias e secundárias.

A lesão secundária ou metastática, embora rara deverá ser equacionada quando ocorre priapismo (erecção prolongada, dolorosa, não associada a estimulo sexual) ou quando surge um ou mais nódulos indolores no pénis em doentes com tumor avançado da próstata, bexiga, cólon ou rim.

As lesões primárias mais frequentes subdividem-se em: neoplasia intra-epitelial (eritroplasia de Queyrat ou doença de Bowen), carcinoma Verrucoso (Buschke-Lowenstein) e carcinoma espino-celular.

A neoplasia intra-epitelial (Cis) do pénis é uma lesão bem limitada, aveludada e avermelhada que se caracteriza microscopicamente por múltiplas mitoses atípicas, perda da polaridade celular, nucléolos múltiplos e hipercromáticos e permanência intacta da membrana basal. Quando o Cis envolve a glande, o prepúcio ou a haste peniana denomina-se eritroplasia de Queyrat (fig. 1) e Doença de Bowen se envolver a restante genitália ou o perineo. A taxa de progressão para doença invasiva é de 10% a 33% para a eritroplasia e de 5% a 10% para a doença de Bowen. A terapêutica costuma envolver a remoção cirúrgica (margem cirúrgica de 0,5 cm) ou a destruição da lesão empregando 5Fu creme, laser (YAG), rádio ou crioterapias.

O carcinoma verrucoso (Buschke-Lowenstein - fig. 2) tem uma configuração papilar proeminente, e como características histológicas apresenta uma ampla frente de invasão e atipia citológica mínima. É frequente a associação à infecção pelo vírus papiloma humano (HPV) do tipo 6 e 11. As metástases são raras e em lugar disso, esses tumores definem-se por crescimento indolente e recorrências locais numa taxa de até 80%. A terapêutica poderá envolver excisão cirúrgica, laser ou crioterapia. O tratamento agressivo com radiação pode ser prejudicial, com subsequente desdiferenciação para formas mais agressivas.

O carcinoma de células escamosas ou Espino-celular é responsável por mais de 95% de todos os tumores malignos do pénis. Surge habitualmente a partir dos 60 anos de idade e é duplamente mais frequente na raça negra. A maioria dos casos apresenta-se em homens não circuncidados e com poucos hábitos de higiene. Estudos clínicos demonstraram que o factor crucial é a presença de esmegma (restos celulares, de urina e de esperma colonizados pelo Mycobacterium Smegmatis) que se colecta sob o prepúcio com a falta de higiene. Outro factor de risco importante é a infecção pelo HPV (tipos 6, 11, 16, 18 e 30), que se associa ao tumor em cerca de 22% a 63% dos casos. Estes factores de risco poderão ser evitados com a implementação de bons hábitos de conduta sexual consciente e pelo uso do preservativo.

O carcinoma espino-celular é constituído, mais frequentemente, por células pouco diferenciadas, com padrão de crescimento vertical, com áreas de necrose, de invasão perineural e vasculares, o que resulta na tendência a altas taxas de propagação local e metastática.

Fig.1- Eritroplasia de Queyrat.

Fig. 2 – Tumor Verrucoso

Fig. 3 – Carcinoma Espino-Celular do Pénis

A apresentação clínica não é de uma lesão subtil, mas sim facilmente reconhecida pelo doente sob a forma de uma lesão nodular ou de uma ferida (fig.3). No entanto, muitas vezes os pacientes demoram 6 ou mais meses para recorrer ao médico, simplesmente por vergonha. Frequentemente, a super infecção bacteriana ou o endurecimento da lesão decorre de tentativas de auto medicação. A maioria das lesões está presente na glande (48%) e no prepúcio (21%) e menos frequentemente no sulco (6%) ou na haste peniana (<2%).

O aumento de volume dos gânglios inguinais surge na apresentação inicial em 58% dos pacientes, mas menos de metade destes demonstram ser metástases. Muitas vezes, o efeito de massa presente na palpação deve-se à inflamação dos gânglios inguinais por infecção do tumor. As metástases ganglionares quando presentes, são o mais importante factor de prognóstico. A disseminação linfática faz-se por embolização envolvendo, em primeiro lugar os gânglios inguinais superficiais, depois os profundos e posteriormente os pélvicos e podem-se complicar de necrose da pele, de sépsis ou de hemorragia. A metastização hematogénica é pouco frequente (1 a 10%) e só possível quando conjuntamente com envolvimento dos gânglios pélvicos.

Na presença de uma lesão suspeita no pénis, o primeiro passo será a caracterização quer da lesão primitiva (morfologia, dimensões, localização e mobilidade), quer da adenomegália inguinal caso exista, seguido da realização da biopsia da lesão que permite obter o diagnóstico de tumor e a sua profundidade.

O sistema de estadiamento mais preciso a descrever o tumor e o grau de invasão é o sistema TNM (Quadro 1) do American Joint Committee on Cancer (AJCC). O sistema TNM classifica os casos em estádios de I a IV sendo que a maioria dos pacientes apresenta-se em estádio I e II.

 Quadro 1 – Classificação TNM do AJCC

O tratamento de escolha para tumores ≥pT2 é a penectomia parcial (fig. 4), sendo defensável a realização de procedimentos conservadores (tais como: cirurgia micrográfica de Mohs, circuncisão, laser e radioterapia) para doentes com lesões pTa e pT1 passíveis de vigilância oncológica rigorosa.

A linfadenectomia inguinal (excisão cirúrgica dos gânglios inguinais) é um procedimento cirúrgico com alta taxa de complicações (30% a 40%), mas que demonstra ser curativo mesmo na presença de adenopatias inguinais, assim sendo é recomendado a sua realização sempre que persistir adenopatias inguinais móveis (após o doente ter efectuado 6 semanas de antibioterapia), e na ausência de adenomegálias, quando o tumor for pT1 GIII ou ≥pT2.

 A doença tende a recorrer principalmente nos dois primeiros anos, pelo que a vigilância deverá ser realizada nesta altura de dois em dois meses, de seis em seis meses no terceiro ano e posteriormente anualmente. O exame objectivo é fundamental, recorrendo-se a exames complementares se suspeita clínica.

Fig.4 – Penectomia Parcial (técnica cirúrgica) - Margem livre de tumor de 2 cm.

Publicado em Janeiro 2010